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marta alexandra moreira andrade fortunato

Hérnia do Períneo

Resumo: Abordamos um tratamento cirúrgico em dois pacientes com hérnia do períneo. O primeiro caso consistiu numa prostatectomia total com herniorrafia executada com a tranposição do músculo obturador interno. No segundo caso fizemos uma drenagem do quisto paraprostático com sonda de Foley e transposição do músculo obturador interno. No segundo caso houve recidiva e fizemos omentalização e utilizamos uma malha de polipropileno.

1º Caso
Paciente – 6 Kg. Causa da Hérnia – Tumor da Próstata. 
Idade – 10 anos.

  • Anamnese

    Tristeza; anorexia; apatia; muita dificuldade em urinar e defecar; vomita.
     
  • Exame Clinico

    Sintomas Gerais: Deformação da região do períneo; tenesmo; caquexia; desidratação. O toque rectal elemento essencial do exame clinico pôs em evidência  uma próstata aumentada assimétrica e com uma mobilidade aumentada. A reacção dolorosa à manipulação é intensa. Sintomas Urinários: disuria, estranguria, hematuria. Sintomas Digestivos: tenesmo e coprostase. Há efectivamente uma hipertrofia da próstata que participa no determinismo da hérnia do períneo.

     
     
  • Exames Complementares

    Rx – Densidade da Próstata anormal. Lesão associada – coprostase massiça.
    Ecografia: É o exame da escolha no diagnóstico das afecção prostáticas.A ecografia revela um aumento do  parênquima prostático.


     
  • Análises Sanguíneas

    Perfil Bioquímico: BUN 46 mg/dl – AU+++. CREA 2,86 mg/dl – A+++. GLU 110 mg/dl – N.
    Ionograma : Na 155 mmol/l – N. Cl 111 mmol/ol – N. K 6,2 AU++.
    Hemograma: HCT 28% - DI HGB 10g/dl – DI. Restantes valores normais.
    Perante estes valores analíticos e pelo quadro clínico o paciente está a fazer uma I.Renal Post-Renal.
     
  • Tratamento Cirúrgico

    Tempo Pre-Operatório – Devido à retroflexão vesical fez-se cistocentese da bexiga a nível do períneo diminuindo assim a pressão o que permitiu colocar uma algália para extracção da urina. Seguidamente fez-se antibioterapia com enrofloxacina (Baytril) e fluidoterapia com corticoides ( methylprednisolona).


     
  • Tempo Operatório

    Protocolo Anestésico – Premedicação: Diazepan 0,5 mg/Kg IV + Fentanil 0,01 mg/Kg IV.
    Indução: Propofol 6 mg/Kg IV. Fez-se intubação traqueal e a manutenção da anestesia com O2 e Sevoflurano 2,5 %.

    1º Tempo Operatório

    Laparotomia Mediana –Prostatectomia Total: Colocou-se uma sonda vesical. O paciente é colocado em decúbito dorsal. Fez-se uma incisão mediana antepúbica do abdómen. Por dissecação e ligadura dos vasos e ramificações vasculares destacou-se a próstata. A dissecação foi feita nas duas extremidades da próstata até à uretra. O colo da bexiga foi dissecado sobre todo o comprimento e seccionado contornando a sonda. Na outra extremidade seccionou-se a uretra tanto quanto possível o mais próximo da próstata.
    Anastomose da Uretra: Depois de eliminada a próstata a algália é reintroduzida na bexiga. É feita anastomose do colo da bexiga com a uretra com Vicryl 4/0. Manteve-se a algália durante 5 dias.
    Cistopexia – Fez-se pexia vesical na região antepúbica em que a parede abdominal foi escarificada na direcção do pénis. O epiplon foi colocado entre a bexiga e a parede escarificada e com três pontos fixamos a musculosa vesical à parede passando através do epiplon que favorece as aderências post-cirúrgicas.

     

    2º Tempo Operatório

    48 horas depois da Laparotomia fizemos a herniorrafia bilateral do períneo. A técnica utilizada foi a transposição do músculo obturador interno. Fizemos também a castração.

     
     
  • Post Operatório

    O paciente pelas análises prévias à cirurgia revelou que estava a fazer uma Insuficiência Real Aguda Post-Renal, por isso ficou hospitalizado e submetido a uma Fluidoterapia para correcção da desidratação. Fez-se administração num período de 6 horas de NaCl a 0,9 %. Devido à hiperkalémia administramos numa 2ª fase, Bicarbonato de Sódio e glucose associada com insulina. Permaneceu com algália 5 dias. Duas vezes ao dia fez-se a lavagem das feridas com Polividona Iodada (Betadine). Fez-se administração de antibiótico, enrofloxacina (2,5 mg P.O. 1 x ao dia).


     
  • Discussão

    No caso presente devido à dimensão do tumor prostático, e as suas aderências optamos por uma Prostatectomia Total que teve como consequência post-cirurgica Incontinência Urinária. A incontinência urinária foi tratada com um parasimpaticomimético para estimular a contracção (Betanechol 5 mg/dia per os). A terapêutica apenas permitiu uma resolução parcial da incontinência. Teve alta 8 dias após a cirurgia e voltou ao proprietário com uma dieta específica para a I.R. K/d da Hills. Acompanhamos o caso, mas 45 dias depois o proprietário informou-nos que o paciente tinha morrido repentinamente e que o problema da incontinência tinha-se agravado nos últimos dias.

2º Caso
Paciente – 10 Kg
Idade – 7 anos
Causa da Hérnia – Quisto Paraprostático
 

  • Anamnese

    Anorexia; muita dificuldade em urinar e defecar; vomita e está agressivo. Junto ao anus há uma dilatação que vem gradualmente aumentando à cerca de 2 meses.
     
  • Exame Clinico

    Sintomas Gerais: Deformação da região perineal e tenesmo.
    Sintomas Urinários: Disuria e estranguria.
    Sintomas Digestivos: Tenesmo e constipação.
    Toque Rectal – Muito doloroso. Há assimetria, hipertrofia e flutuação mole com grande dilatação da próstata.
     
  • Exames Complementares

    Ecografia – É o exame de escolha nas afecções prostáticas. A ecografia revelou a presença de um quisto único de grande dimensão. A ecografia permite visualizar uma massa anechogénica.


     
  • Análises Sanguíneas

    Perfil Bioquímico: BUN –22 mg/dl. CREA – 0,85 mg/dl. GLU – 87 mg/dl. Valores normais.
     Hemograma – Valores dentro dos parâmetros normais .
    Ionograma – Valores dentro dos parâmetros normais.
     
  • Tratamento Cirúrgico

    Protocolo anestésico – Premedicação: Acepromazina 0,02 mg/Kg IM + Buprenorfina 0,005 mg/Kg IM , (Calmivet + Buprex). Indução: Propofol 6 mg/Kg IV. Intubação traqueal e manutenção da anestesia com O2 e Isoflurano.

    1º Tempo Operatório

    Laparotomia Mediana. Quisto Praprostático: Fez-se drenagem colocando uma sonda de Foley no parênquima prostático  realizando assim a drenagem do abdomen posterior.
    Colopexia – Para reduzir a amplitude do divertículo e colocar a próstata e a gordura periprostática na cavidade abdominal. Técnica de colopexia: Tracção cólica progressiva até à redução da dilatação rectal. Incisão longitudinal da mucosa abdominal lateral e incisão longitudinal seromusculosa cólica. Sutura das margens da ferida com monofilamento de gluconato (Monosyn 4/0 – B.Braun). Lavagem da cavidade abdominal com NaCl 0,9% tépido para rehidratar os órgãos.

     


    2º Tempo Opertório

    48 horas após a 1ª Cirurgia fizemos a 2ª Cirurgia que constitui na herniorrafia unilateral esquerda utilizando a transposição do músculo obturador interno. A pedido do proprietário não fizemos a castração.


     
  • Post Opertório

    Fez um recobro rápido e normal sem alteração maior. Ficou hospitalizado durante 72 horas. Fizemos NaCl 0,9%; limpeza das feridas com Polividoma Iodada; lavagem da sonda de Foley duas vezes ao dia com soro tépido. Regressou a casa e ao fim de 12 dias veio retirar os pontos e a sonda de Foley. Um mês depois veio à Clinica para um exame de rotina. O proprietário referiu que estava tudo normal. Uma ecografia confirmou a ausência de quisto paraprostático.
    Seis meses depois o proprietário volta à Clinica e refere que o animal está de novo com tenesmo e dores abdominais. Pelo exame clinico verificamos a deformação da região perineal. Uma ecografia pôs de novo em evidência a presença de um quisto paraprostático muito desenvolvido. Iniciamos um tratamento médico que se prolongou por 8 semanas. Administramos nesse período Finasterid (1 mg/dia P.O.)
    Ao fim do tratamento uma Ecografia revelou uma diminuição do quisto paraprostático mas não o desaparecimento total.
    Dada a recidiva da Patologia propusemos ao proprietário uma nova cirurgia. Após alguma relutância decidiu fazer uma 2ª intervenção cirúrgica.

     

     
  • Tratamento Cirúrgico

    Protocolo anestésico: Premedicação: Diazepan 0,5 mg/Kg IM + Brupernorfina 0,005 mg/Kg IM. Indução: Propofol 6 mg/Kg. Intubação Traqueal e manutenção da anestesia com O2 e Isoflurano 1,5 %.

    1º Tempo Operatório

    Laparotomia Mediana. Omentalização do quisto paraprostático. Para exteriorizar o quisto paraprostático fizemos extracção da bexiga. Fizemos punção com agulha e seringa e retiramos o líquido do quisto. Fizemos duas incisões e com aspirador fez-se a aspiração da totalidade dos líquidos. Fizemos dois túneis; um dorsal e outro ventral à uretra. Pelos túneis fez-se a passagem de um cordão epiplon à volta da uretra que foi suturado sobre si mesmo aplicando assim a técnica de White.
    A ferida cirúrgica foi suturada como é hábito e o paciente foi castrado.

     


    Esquema da passagem do epiplon à volta da uretra.

     


    2º Tempo Cirúrgico

    48 horas após a Omentalização fizemos uma hernioplastia sem tensão que constitui na herniorrafia unilateral com malha de Polipropileno (Prolene). Após incisão da pele dissecou-se o saco herniário até à sua base. Depois a malha é cortada em forma rectangular com tamanho suficiente. Prepara-se em forma de cartuxo e introduz-se o vértice para a cavidade abdominal através do defeito herniário suturando a base do cone do dito defeito com vários pontos de um monofilamento não absorvível de polipropileno (Premilene B.Braun). Por cima da malha coloca-se uma outra para cobrir o orifício da base do cone. Sutura-se tudo com premilene às estruturas musculoaponeuróticas adjacentes. O tecido subcutâneo foi suturado com vicryl e a pele com supramid.

     
     
     
     
  • Post Cirurgia

    AINS durante 5 dias. (Rimadyl) 5 mg/Kg 1 x ao dia. Para prevenir a infecção durante 7 dias prescrevemos espiramicina + metronidazol à dose de 50 mg/Kg 2 x ao dia. Para favorecer o trânsito intestinal e a evacuação das fezes prescrevemos Dieta R/D Hils.

    Vantagens da Herniorrafia sem tensão:
    a)    Não existe tensão na linha de sutura.
    b)    Simplifica e facilita o acto cirúrgico.
    c)    Diminui o nº de recidivas.
    d)    Diminui as complicações post-operatórias.
     
  • Discussão

    A hérnia do períneo resulta do enfraquecimento do diafragma pélvico que é formado pelo músculo coccígeo lateral e músculo elevador do anus. Os sinais clínicos que predominam numa hérnia são a deformação da região perineal e o tenesmo. Outros sintomas variam consoante o tipo de lesão. A hérnia acompanha-se dum desvio do recto e da passagem progressiva dos órgãos abdominais na bolsa herniária.

    Há diferentes tipos de lesões:
    a)    Lesões Rectais – Inflexão sigmoide – modificação do trajecto do recto. Divertículo rectal – protusão da mucosa rectal através da musculosa rompida. Sacolo rectal – expansão de uma parte do recto sem ruptura das fibras musculares.
    b)    Retroflexão Vesical – A bexiga pode-se retroflectir e passar para a cavidade perineal. Para que isto suceda são necessários duas condições: ruptura do diafragma pélvico e distensão dos ligamentos suspensores da bexiga.
    c)    Afecção Prostática – Hipertrofia prostática benigna. Quisto prostático e paraprostático. Abcessos e tumores.

 

 
 
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