Tripla Osteotomia Pelvica

Resumo: A tripla osteotomia pélvica constitui a técnica cirúrgica de escolha para o tratamento da displasia da anca. A técnica que aplicamos foi a seguinte: ostectomia por via ventral do púbis; osteotomia do ischium por via caudal e osteotomia do ilium por via lateral. A placa usada foi uma placa AO/ASIF com ∢ de 45º colocada sobre o eixo de rotação do ilium segundo uma direcção de osteotomia inclinada de 10º para a frente em relação à perpendicular do ilium. Mais tarde evoluímos para outra técnica mais simples e com menos tempos operatórios utilizando a placa Porte .

• Antecedentes
  
  A vários anos que aconselhamos os nossos clientes a fazer um despiste da displasia da anca.
  Nos últimos seis anos verificamos na nossa Clinica um aumento significativo de animais com displasia da anca. Nomeadamente nas seguintes raças: Rottweiler, Serra da Estrela, S. Bernardo, Labrador, P. Alemão, Bouviers. Apenas encontramos um único caso grave num Bulldog Inglês.
   
• Anamnese
  
  O relato inicia-se sempre com referência a um animal que não quer andar. Está sempre deitado e não gosta que o levantem. Claudicação severa. As vezes não faz o apoio do membro. Tem dor e chega por vezes a gemer.
   
• Exame Clínico
  
  No caso clínico o paciente é um cão Serra da Estrela com 10 meses, pesando 40 Kg. Claudica mais à esquerda. Recusa total de exercício. Frequentemente deitado. Anda coxo e nem sempre quer andar. A situação foi-se agravando ao ponto de impossibilitar todo o movimento funcional correcto.
  
   
• Exames Complementares
  
  Sinal de Ortolani – Para avaliar o grau de instabilidade articular - Positivo.
  Rx: Em primeiro lugar fizemos uma sedação profunda do paciente sem a qual é impossível obter um Rx com as características exigidas para fazer um estudo exaustivo da displasia.
  Protocolo de Sedação: Ketamina + Diazepan + Acepromazina + Atrofina tudo na mesma seringa via endovenosa.
  Após a sedação o paciente é colocado na mesa numa posição simétrica e paralela. No enquadramento do chasis temos que ter as asas do ilium, os buracos obturadores, ambas as rótulas no centro das trócleas e os fémures paralelos. Obtido o Rx fizemos a medição dos ∢s. O ∢ de Norberg-Obsson < 90º.
  
  
   
• Tratamento Cirúrgico
  
  A cirurgia foi efectuada no lado em que os sinais funcionais eram mais pronunciados, no caso presente do lado esquerdo.
  Protocolo Anestésico: Premedicação: Acepromazina 0,02 mg/Kg + Buprenorfina 0,05 mg/Kg IM (Calmivet + Buprex). Indução: Tiopental 6 mg/Kg IV. Intubação traqueal e manutenção com O2 e Isoflurano 1,5 %. Para controlar a dor intraoperatória fizemos o Fentanil 0,01 mg/Kg/hor

Técnica Cirúrgica

T.O.P descrita por Slocum

Compreende 3 tempos operatórios.

1. Ostectomia do Púbis
   
   Acesso ventral do púbis; desinserção do tendão proximal do pectíneo.
   Ostectomia de 2 cm do ramo craneal do púbis efectuada 2 mm à iminência iliopúbica.
   
   Colocam-se afastadores de Hohman de um lado e outro para evitar lesionar o nervo obturador e a artéria e veia Circunflexas femurais.
   
    
   
    
    
2. Osteotomia do Ischium
   
   Abordagem caudal do ischium. Faz-se a elevação do músculo obturador interno dorsalmente e dos músculos semi-membranos e quadrado femural ventralmente. Colocam-se os afastadores de Hohman no forámen o que facilita a reclinação dos músculos e protege o nervo obturador. Com osteotomo e serra fizemos a osteotomia do ischium. A seguir fizemos dois orifícios de cada lado da linha
    de osteotomia para passagem de arame de cerclagem deixando-o sem tensão até ao final da intervenção.
   
    
   
    
3. Osteotomia do Ilium
   
   Abordagem lateral do ilium. Os músculos glúteos são reclinados. Colocam-se os retractores de Hohman no bordo dorsal do corpo do ilium com a dupla finalidade de separar os músculos glúteos e obter uma melhor visão da zona.
   Utiliza-se uma placa auxiliar DCP 5 orifícios que é moldada sobre o ilium. Colocada no eixo maior do ilium para determinar o eixo de rotação escolhido. São feitos 2 orifícios do lado acetabular em posição neutra e o orifício junto à linha de osteotomia ao nível da extremidade iliaca craneal é efectuado em posição excêntrica. A seguir fez-se a osteotomia do ilium entre o orifício acetabular e o orifício iliaco préforado com uma inclinação de 10º para a frente em relação à perpendicular ao eixo do ilium. Seguidamente coloca-se uma pinça de redução na tuberosidade do isquim através da abordagem anterior para ajudar a rotação do acetábulo. Neste membro o fragmento distal do ilium encavalita sobre o fragmento proximal. Faz-se a osteotomia deste fragmento distal. A placa AO/ASIF ∢ 45º é fixada na posição definitiva; os parafusos do fragmento acetabular são colocados numa 1ª fase depois os parafusos do fragmento iliaco préforado é posicionado. Finalmente os dois orifícios proximais do ilium são forados e colocado os parafusos.
   Finalmente faz-se a tensão do arame de cerclagem de ischium.
   
    
    
    
4. Actualmente modificamos parcialmente esta técnica tendo evoluído para uma mais simples e com menos tempos cirúrgicos. Esta nova técnica que estamos a utilizar é preconizada pelo Dr. Bardet e consiste apenas em dois acessos cirúrgicos. O acesso ventral do Púbis e o acesso lateral do Ilium.
   - Acesso ventral do Púbis permite fazer a ostectomia do Púbis e a osteotomia do Ischium. A via de acesso que utilizamos no passado para fazer a osteotomia do Ischium foi suprimida, evitando assim os seromas habituais e a dor mais intensa no pós-operatório.
   - Abordagem lateral do Ilium permite a osteotomia do Ilium e aplicação da placa Porte. Esta placa de ângulo preformado 20 ou 25 º de 7 furos e lateralização substitui a placa PCD (placa de compressão dinâmica AO/ASIF – 5 ou 6 furos e posteriormente a placa CPOP ( Canine Pelvic Osteotomy plate, Slocum de 6 furos).
   
   
    

• Post-Cirurgia
  
  Após a intervenção cirúrgica e control radiográfico durante as primeiras vinte e quatro horas os animais foram mantidos sob, antibióticos, antiinflamatórios não esteroides e morfinicos. Foram entregues aos proprietários nas 48 horas que se seguiram com as seguintes recomendações: aplicação de clindamicina (10 mg/Kg Po 12/12 horas) e Rimadyl (4mg/Kg) durante 7 dias.
  Durante o primeiro mês aconselhou-se exercício limitado e passeio à trela. Ao 2º e 3º mês foi progressivamente tomando a actividade normal. Observamos que no controlo radiológico imediato a cobertura acetabular se corrige muito pouco. Só ao fim de 4 semanas é que começamos a verificar um aumento da cobertura acetabular.
  
  
   
• Discussão
  
  A displasia coxo-femural grave pode ser tão acentuada que impossibilita todo o movimento funcional correcto. Tais animais quase sempre à idade de 6 a 7 meses andam já claramente coxos ou nem sequer andam. A tripla osteotomia pélvica é o método recomendado para cães jovens de raça grande a partir do 5º mês de vida.
  Após a cirurgia devem limitar a actividade durante as seis primeiras semanas. A nossa experiência em várias raças de cães obedece sempre ao mesmo critério de cirurgia segundo o esquema de Slocum (1986); ostectomia do Púbis; osteotomia do Ischium; osteotomia do Ilium. Sem critério predefinido utilizamos nalguns casos a fixação do Ischium por arame de cerclagem e noutros casos não utilizamos fixação alguma. Não possuímos até ao momento dados que nos permita concluir qual das técnicas é a melhor. Actualmente já não fazemos a fixação com cerclagem tendo mesmo abandonado a abordagem caudal do Ischium. Actualmente é consensual que a TOP é uma intervenção cirúrgica benéfica nos cães displásicos jovens e inválidos sem artrose ou com artrose mínima. O objectivo é conservar as ancas tão normais quanto possível sem sinal de claudicação e dor para evitar uma segunda cirurgia tal como a excisão ou a prótese total da anca. Todos os estudos aconselham uma intervenção precoce.